Artikkelit
Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vaikutus pumppufunktioon
02.02.1986, Kuopion yliopiston julkaisuja, Lääketiede, tilastot ja selvitykset, 1/1986: 57-62 (& J. Kuikka, M. Pirnes, H. Huttunen, K. Huttunen, S. Soimakallio, S. Rehnberg, M. Helin)
(ei kuvausta)
Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vaikutus pumppufunktioon
Esko Länsimies, Jyrki Kuikka, Markku Pirnes, Heikki Huttunen, Kaija Huttunen, Seppo Soimakallio,
Sinikka Rehnberg ja Martti Helin, KYKS
Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vaikutusten arviointi on vaikeaa. Mikäli tarkastellaan vain kuolleisuutta, vaikuttaa siltä, että ennuste paranee lääkehoitoon verrattuna vain vaikeimmissa taudin muodoissa, vähintään kahden suonen taudissa. Elämisen laadun muutoksia on vaikea arvioida, sillä ainakaan työhön palaaminen ei näytä selvästi suuremmalta kuin konservatiivisesti hoidettujen ryhmässä. Sydämen suorituskyvyn mittauksia on tehty leikkausten aloitusvaiheesta alkaen. Silloin mittaukset olivat invasiivisia ja potilasryhmät pieniä eikä pitkäaikaisia seuranta-aikoja käytetty. Levossa tehdyt mittaukset eivät juuri muutu leikkauksen yhteydessä. Kuormituksen aiheuttama hemodynaaminen vaste paranee yleensä leikkauksen jälkeen, mutta seuranta-ajat ovat vaihdelleet eri tutkimusaineistoissa eikä selkeiden johtopäätösten teko ole mahdollista.
Isometrisessa kuormituskokeessa (IHG) puristetaan kumipalloa 30-40 %:lla maksimaalisesta puristusvoimasta ja rekisteröidään hemodynamiikan muutokset. Syketaajuus ja verenpaine lisääntyvät eli taajuus-painetulo kasvaa melkoisesti. Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) ei keskimäärin muutu, mutta yksilöllinen hajonta on suuri, ± 10 %. Vaste on pääasiassa sympaattisen hermoston välittämä, sillä atropiini ei poista vastetta. Sepelvaltimotaudissa ejektiofraktio alenee IHG:n aikana, mutta löydös on epäspesifinen eikä sitä voida käyttää sepelvaltimotaudin testinä.
OYKS:n aineistossa (Huikuri ym. 1984) tutkittiin invasiivisesti 20 potilasta ennen ohitusleikkausta ja kolme kuukautta sen jälkeen. Keskimäärin ejektiofraktio levossa huononi 2 %-yksiköllä. IHG:n aiheuttama ejektiofraktion pieneneminen ennen leikkausta oli 8 %-yksikköä, mutta leikkauksen jälkeen vain 3 %-yksikköä. Kaikilla, joilla siirrännäinen oli avoin, IHG-vaste parani. Useimmilla tukkeutuneen siirrännäisen omaavilla IHG-vaste huononi.
Fosterin työryhmä (1984) raportoi puolen vuoden seurantatutkimuksen, jossa radiokardiografian (RKG) avulla mitattiin LVEF levossa ja isometrisen työn aikana. Välittömästi leikkauksen jälkeen ejektiofraktio lisääntyi puristuksen aikana, kun se ennen leikkausta putosi 6 %-yksikköä. Kahden ja kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta LVEF - muutos oli jälleen negatiivinen ja lähes sama kuin ennen leikkausta. Tässä aineistossa lepoejektiofraktio parani keskimäärin hieman ja muutos oli todettavissa vielä kuuden kuukauden kuluttuakin.
KYKS:ssa on marraskuusta 1983 alkaen tehty avosydänkirurgisia leikkauksia. Olemme käyttäneet osalle potilaista RKG:a preoperatiivisen selvityksen yhteydessä. Raportoimme tässä alustavia tuloksia, kun käytettävissä on 65 sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa olleen potilaan määritykset ennen leikkausta ja kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Lopullisessa analyysissa pyritään selvittämään, onko RKG:n antama alueellista toimintaa koskeva tieto sopusoinnussa angiologisten löydöksiin, millä tavalla ejektiofraktio ja sen vaste IHG:lle muuttuu leikkauksen yhteydessä ja onko tällä yhteyttä potilaan ennusteeseen.
Menetelmät
Potilaat tulivat isotooppilaboratorioon leikkausta edeltävänä päivänä. Merkkiaineena käytettiin Tc99m-HSA:a, jota injisoitiin 12-15 mCi vasemman sisemmän kyynäriaskimon kautta. Potilas oli tutkimuksen ajan makuuasennossa. Oikean käteen asetettiin sopivan kokoinen kumipallo, joka oli yhdistetty painemittariin. Tutkittavaa kehotettiin puristamaan palloa voimiensa takaa. Molemmissa kuormituksissa käytettiin 30 %:a maksimipaineesta. Riittävän lepovaiheen jälkeen rekisteröitiin verenpaine, syketaajuus ja EKG-ohjattu radiokardiografia. Tämän jälkeen tutkittava aloitti puristuksen. Häntä opastettiin koko ajan välttämään hengityksen pidätystä (=Valsalva) ja ilmoittamaan hyvissä ajoin, milloin hän tunsi voimiensa uupuvan tai kivun ilmaantuvan. Jos oireita ei ollut, RKG-rekisteröinti aloitettiin yhden minuutin IHG:n jälkeen ja jatkettiin kahden minuutin ajan. Ennen puristuksen päättymistä mitattiin syketaajuus ja verenpaine. Tulostamisessa käytettiin modifioitua vakio-ohjelmaa (RPAH-cardiac package). Analyysiohjelman sisäinen toistettavuus on hyvä. Lepotutkimuksessa LVEF:n toistettavuus on parempi kuin 5 %.
Tuloksia
Tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 53 vuotta (33-65) ja heidän keskimääräinen painoindeksinsä (BMI) oli 27,3 kg/m2 (20,0-40,0). Angiologinen vasemman kammion ejektiofraktio varjoaineruiskutuksen aikana oli keskimäärin 64 % (30-84).
Taulukossa 1 on esitetty vasemman kammion ejektiofraktio ja loppudiastolinen tilavuus (LVEDV) levossa ja IHG:n aikana sekä ennen että jälkeen leikkauksen. Leikkaus ei vaikuttanut merkittävästi lepoejektiofraktioon tai sen IHG-vasteesaen. Loppudiastolinen tilavuus pieneni levossa ja sen suureneminen IHG:n aikana jäi vähäisemmäksi leikkauksen jälkeen.
Pohdinta
Keskimääräinen ejektiofraktio isotooppitekniikalla ennen leikkausta oli hieman pienempi kuin angiologisesti mitattu. Mahdollisesti invasiivisen tutkimuksen kuvaussuunnan poikkeavuus selittää eron. LVEF:n määritysmenetelmät ovat poikkeavat, isotooppitutkimuksessa saadaan tietoa koko kammiosta, kineangiografiassa käytetään vasemman kammion ääriviivoja.
Loppudiastolisen tilavuuden pieneneminen levossa voi selittyä syketaajuuden kasvun seuraukseksi, mutta ejektiofraktion muuttumattomuus viittaa siihen, että myös loppusystolisen tilavuuden täytyi olla pienempi, eli kontraktiliteetti parantui. IHG:n aiheuttama LVEDV:n kasvu oli niin pieni (4-6 %), että sen perusteella ei voida vetää johtopäätöksiä.
Tutkimusaineistossa on pieni joukko naisia, joiden kohdalla leikkauksissa on ollut ongelmia ja osalla LVEF pieneni paljon. Jatkoanalyyseissa potilaiden ryhmittäminen vasteen mukaan tulee antamaan tarkempaa tietoa kuin koko ryhmän keskiarvo.
Vasteen muuttumattomuus selittyy osittain myös sillä, että leikattujen potilaiden sepelvaltimosairaus on ollut tavallista vaikeampi; laskimosiirrännäisten määrä potilasta kohti oli ensimmäisen 100 leikatun kohdalla keskimäärin yli kolme. Yksittäisten potilaiden kohdalla on preoperatiivisesta radiokardiografiasta ollut apua selvitettäessä leikkauksen jälkeen ilmenneitä välittömiä toipumisvaikeuksia.
Taulukko 1. Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) ja loppudiastolinen tilavuus (LVEDV) sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilailla ennen leikkausta ja kolme kuukautta sen jälkeen. Rekisteröinti on suoritettu levossa ja isometrisen kuormituksen (IHG) aikana.
Ennen Jälkeen Muutos
LVEF (%)
Lepo 58 ± 11
(32-78) 58 ± 10
(34-77) ± 0
IHG 53 ± 11
(23-80) 53 ± 11
(27-79) ± 0
Muutos -5 -5 ± 0
LVEDV (ml)
Lepo 173 ±40
(91-323) 142 ±38
(59-259) -31
IHG 185 ± 54
(105-396) 147 ± 45
(65-304) -38
Muutos +12 +5 -7
Kirjallisuutta
Foster C, Pollock ML ym. Work capasity and left ventricular function during rehabilitation after myocardial revascularization surgery. Circulation 1984:69:748-55.
Huikuri MV, Korhonen UR ym. Effect of coronary artery bypass grafting on left ventricular response to isometric exercise. Am J Cardiol 1984:54:514-8.
Esko Länsimies, Jyrki Kuikka, Markku Pirnes, Heikki Huttunen, Kaija Huttunen, Seppo Soimakallio,
Sinikka Rehnberg ja Martti Helin, KYKS
Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vaikutusten arviointi on vaikeaa. Mikäli tarkastellaan vain kuolleisuutta, vaikuttaa siltä, että ennuste paranee lääkehoitoon verrattuna vain vaikeimmissa taudin muodoissa, vähintään kahden suonen taudissa. Elämisen laadun muutoksia on vaikea arvioida, sillä ainakaan työhön palaaminen ei näytä selvästi suuremmalta kuin konservatiivisesti hoidettujen ryhmässä. Sydämen suorituskyvyn mittauksia on tehty leikkausten aloitusvaiheesta alkaen. Silloin mittaukset olivat invasiivisia ja potilasryhmät pieniä eikä pitkäaikaisia seuranta-aikoja käytetty. Levossa tehdyt mittaukset eivät juuri muutu leikkauksen yhteydessä. Kuormituksen aiheuttama hemodynaaminen vaste paranee yleensä leikkauksen jälkeen, mutta seuranta-ajat ovat vaihdelleet eri tutkimusaineistoissa eikä selkeiden johtopäätösten teko ole mahdollista.
Isometrisessa kuormituskokeessa (IHG) puristetaan kumipalloa 30-40 %:lla maksimaalisesta puristusvoimasta ja rekisteröidään hemodynamiikan muutokset. Syketaajuus ja verenpaine lisääntyvät eli taajuus-painetulo kasvaa melkoisesti. Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) ei keskimäärin muutu, mutta yksilöllinen hajonta on suuri, ± 10 %. Vaste on pääasiassa sympaattisen hermoston välittämä, sillä atropiini ei poista vastetta. Sepelvaltimotaudissa ejektiofraktio alenee IHG:n aikana, mutta löydös on epäspesifinen eikä sitä voida käyttää sepelvaltimotaudin testinä.
OYKS:n aineistossa (Huikuri ym. 1984) tutkittiin invasiivisesti 20 potilasta ennen ohitusleikkausta ja kolme kuukautta sen jälkeen. Keskimäärin ejektiofraktio levossa huononi 2 %-yksiköllä. IHG:n aiheuttama ejektiofraktion pieneneminen ennen leikkausta oli 8 %-yksikköä, mutta leikkauksen jälkeen vain 3 %-yksikköä. Kaikilla, joilla siirrännäinen oli avoin, IHG-vaste parani. Useimmilla tukkeutuneen siirrännäisen omaavilla IHG-vaste huononi.
Fosterin työryhmä (1984) raportoi puolen vuoden seurantatutkimuksen, jossa radiokardiografian (RKG) avulla mitattiin LVEF levossa ja isometrisen työn aikana. Välittömästi leikkauksen jälkeen ejektiofraktio lisääntyi puristuksen aikana, kun se ennen leikkausta putosi 6 %-yksikköä. Kahden ja kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta LVEF - muutos oli jälleen negatiivinen ja lähes sama kuin ennen leikkausta. Tässä aineistossa lepoejektiofraktio parani keskimäärin hieman ja muutos oli todettavissa vielä kuuden kuukauden kuluttuakin.
KYKS:ssa on marraskuusta 1983 alkaen tehty avosydänkirurgisia leikkauksia. Olemme käyttäneet osalle potilaista RKG:a preoperatiivisen selvityksen yhteydessä. Raportoimme tässä alustavia tuloksia, kun käytettävissä on 65 sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa olleen potilaan määritykset ennen leikkausta ja kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Lopullisessa analyysissa pyritään selvittämään, onko RKG:n antama alueellista toimintaa koskeva tieto sopusoinnussa angiologisten löydöksiin, millä tavalla ejektiofraktio ja sen vaste IHG:lle muuttuu leikkauksen yhteydessä ja onko tällä yhteyttä potilaan ennusteeseen.
Menetelmät
Potilaat tulivat isotooppilaboratorioon leikkausta edeltävänä päivänä. Merkkiaineena käytettiin Tc99m-HSA:a, jota injisoitiin 12-15 mCi vasemman sisemmän kyynäriaskimon kautta. Potilas oli tutkimuksen ajan makuuasennossa. Oikean käteen asetettiin sopivan kokoinen kumipallo, joka oli yhdistetty painemittariin. Tutkittavaa kehotettiin puristamaan palloa voimiensa takaa. Molemmissa kuormituksissa käytettiin 30 %:a maksimipaineesta. Riittävän lepovaiheen jälkeen rekisteröitiin verenpaine, syketaajuus ja EKG-ohjattu radiokardiografia. Tämän jälkeen tutkittava aloitti puristuksen. Häntä opastettiin koko ajan välttämään hengityksen pidätystä (=Valsalva) ja ilmoittamaan hyvissä ajoin, milloin hän tunsi voimiensa uupuvan tai kivun ilmaantuvan. Jos oireita ei ollut, RKG-rekisteröinti aloitettiin yhden minuutin IHG:n jälkeen ja jatkettiin kahden minuutin ajan. Ennen puristuksen päättymistä mitattiin syketaajuus ja verenpaine. Tulostamisessa käytettiin modifioitua vakio-ohjelmaa (RPAH-cardiac package). Analyysiohjelman sisäinen toistettavuus on hyvä. Lepotutkimuksessa LVEF:n toistettavuus on parempi kuin 5 %.
Tuloksia
Tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 53 vuotta (33-65) ja heidän keskimääräinen painoindeksinsä (BMI) oli 27,3 kg/m2 (20,0-40,0). Angiologinen vasemman kammion ejektiofraktio varjoaineruiskutuksen aikana oli keskimäärin 64 % (30-84).
Taulukossa 1 on esitetty vasemman kammion ejektiofraktio ja loppudiastolinen tilavuus (LVEDV) levossa ja IHG:n aikana sekä ennen että jälkeen leikkauksen. Leikkaus ei vaikuttanut merkittävästi lepoejektiofraktioon tai sen IHG-vasteesaen. Loppudiastolinen tilavuus pieneni levossa ja sen suureneminen IHG:n aikana jäi vähäisemmäksi leikkauksen jälkeen.
Pohdinta
Keskimääräinen ejektiofraktio isotooppitekniikalla ennen leikkausta oli hieman pienempi kuin angiologisesti mitattu. Mahdollisesti invasiivisen tutkimuksen kuvaussuunnan poikkeavuus selittää eron. LVEF:n määritysmenetelmät ovat poikkeavat, isotooppitutkimuksessa saadaan tietoa koko kammiosta, kineangiografiassa käytetään vasemman kammion ääriviivoja.
Loppudiastolisen tilavuuden pieneneminen levossa voi selittyä syketaajuuden kasvun seuraukseksi, mutta ejektiofraktion muuttumattomuus viittaa siihen, että myös loppusystolisen tilavuuden täytyi olla pienempi, eli kontraktiliteetti parantui. IHG:n aiheuttama LVEDV:n kasvu oli niin pieni (4-6 %), että sen perusteella ei voida vetää johtopäätöksiä.
Tutkimusaineistossa on pieni joukko naisia, joiden kohdalla leikkauksissa on ollut ongelmia ja osalla LVEF pieneni paljon. Jatkoanalyyseissa potilaiden ryhmittäminen vasteen mukaan tulee antamaan tarkempaa tietoa kuin koko ryhmän keskiarvo.
Vasteen muuttumattomuus selittyy osittain myös sillä, että leikattujen potilaiden sepelvaltimosairaus on ollut tavallista vaikeampi; laskimosiirrännäisten määrä potilasta kohti oli ensimmäisen 100 leikatun kohdalla keskimäärin yli kolme. Yksittäisten potilaiden kohdalla on preoperatiivisesta radiokardiografiasta ollut apua selvitettäessä leikkauksen jälkeen ilmenneitä välittömiä toipumisvaikeuksia.
Taulukko 1. Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) ja loppudiastolinen tilavuus (LVEDV) sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilailla ennen leikkausta ja kolme kuukautta sen jälkeen. Rekisteröinti on suoritettu levossa ja isometrisen kuormituksen (IHG) aikana.
Ennen Jälkeen Muutos
LVEF (%)
Lepo 58 ± 11
(32-78) 58 ± 10
(34-77) ± 0
IHG 53 ± 11
(23-80) 53 ± 11
(27-79) ± 0
Muutos -5 -5 ± 0
LVEDV (ml)
Lepo 173 ±40
(91-323) 142 ±38
(59-259) -31
IHG 185 ± 54
(105-396) 147 ± 45
(65-304) -38
Muutos +12 +5 -7
Kirjallisuutta
Foster C, Pollock ML ym. Work capasity and left ventricular function during rehabilitation after myocardial revascularization surgery. Circulation 1984:69:748-55.
Huikuri MV, Korhonen UR ym. Effect of coronary artery bypass grafting on left ventricular response to isometric exercise. Am J Cardiol 1984:54:514-8.